Анкета о состоянии здоровья и перенесенных заболеваниях

Нижеследующая информация является крайне важной для проведения эффективных медицинских процедур в соответствии с общим состоянием Вашего здоровья. Необходимо дать полные и правильные ответы на вопросы. Если вопрос непонятен, или Вы не уверены в ответе, обсудите его с врачом. Неполная или неправильная информация может причинить вред Вашему здоровью. Мы гарантируем, что предоставленные Вами сведения не будут доступны посторонним лицам.

Я понимаю, что все изменения в состоянии здоровья следует сообщить врачу до начала лечения. По возможности я ответил(а) на все вопросы точно.

Для ведения Ваше амбулаторной медицинской карты, необходимо ответить на следующие вопросы: