Если у Вас остались вопросы — позвоните нам +7 (812) 317-20-20

Заявление на налоговый вычет

Заполните заявление в ООО «Клиника Медицины Кожи» на выдачу справки об оплаченных медицинских услугах, и в течение десяти рабочих дней она будет направлена Вам выбранным способом.

1. Данные пациента

ФИО пациента

Дата рождения пациента

ИНН пациента

Документ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

2. Данные налогоплательщика

Налогоплательщик — тот, кто оплачивал лечение и будет получать вычет.

Налогоплательщик — тот же человек, что и пациент

ФИО налогоплательщика

Дата рождения налогоплательщика

ИНН налогоплательщика

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Сведения о вычете

Год

Дата (начало)

Дата (окончание)

4. Контактные данные

Контактный телефон

Электронная почта

Способ получения

Я прочитал(а) Политику обработки персональных данных, согласен(на) с условиями и разрешаю обработку своих персональных данных